2018-04-12 14:36:37
2018年國務院機構改革方案中與醫療、醫藥相關的——組建國家衛生健康委員會、組建國家市場監督管理總局(單獨組建國家藥品監督管理局，由國家市監總局管理)、組建國家醫療保障局，已經有兩大機構改革落地。
從兩會結束，到3月22日國家衛生健康委員會正式掛牌，醫改新棋局落下第一子，效率奇高;國家市監總局在相隔不到20天左右時間里也塵埃落定，再落一子，速度驚人;再加上網上已經流出國家醫療保障局的機構設置，相信不日國家醫保局就將揭開神秘面紗，落下第三子，令人期待。
破局：
杜絕“九龍治水”
新醫改自2009年啟動以來，至今已快十年。在這個值得紀念的時間節點，新醫改的幾大操盤機構迎來了巨大的變革。事實上，與醫療、醫藥、醫保相關的機構改革，是與此輪國務院機構改革的總體原則一脈相承的，那就是重新定義政府、社會和市場三者的關系，重新界定政府的職權邊界，“堅持一類事項原則上由一個部門統籌，一件事情原則上由一個部門負責，避免政出多門、責任不明、推諉扯皮”。 對于此次與醫改相關的機構改革的邏輯，陜西省山陽縣衛生和計劃生育局副局長徐毓才解讀道，取消醫改辦，看起來好像是弱化了醫改，實際上是抓住了醫改的關鍵。這個關鍵就是三醫聯動，醫療是核心，醫藥是癥結，醫保是關鍵。其中新組建國家醫保局是最大亮點，其既不歸屬人社部，也不歸屬衛計委，定格為國務院直屬機構，特別明確了其主要職責：擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。新的改革方案一舉實現了“三保合一”，完成了三醫聯動的組織架構設計，又將價格、支付、控費權力整合，這不就是醫改嗎?
徐毓才表示，當初設計的新醫改總目標是，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，同時提出了近期目標和到2020年的遠期目標。現在看來，近期目標也遠遠沒有實現。為什么沒有實現，各有各有的說法，但最根本的問題是醫改貪多求全，繞著走，敲邊鼓，并沒有抓住核心和關鍵問題。新的機構改革方案，按組織架構看，有利于這些問題的解決，但這僅僅只是解決問題的第一步，并不意味著問題就一定能夠解決，事在“人”為。
衛柏興則認為，當前最大的問題還是“藥價過高”，始終難以解決的原因主要是藥企與醫院之間強大的壟斷利益鏈、相關政府部門不作為，“兩票制”對解決“藥價過高”問題也是治標不治本。這個問題不解決，看病難和貴的現象就無法從根本上得到有效緩解。現階段，無論是三醫聯動、醫聯體、醫共體，還是醫保支付改革等，都必須圍繞解決“藥價虛高”這個核心，脫離這個核心的醫改就是空話。
做局：
“大衛生、大健康”成型
新醫改的主要操盤手之一、原衛生部幾經變遷，先是于2013年與計生委合并組建國家衛計委，此次又重新組建為國家衛生健康委員會。這每一次的名稱變化和職能調整中都蘊含著豐富的內涵。2013年組建國家衛計委，體現了衛生和計劃生育服務優勢互補，整合加強了深化醫藥衛生體制改革等職責。此次重新組建國家衛生健康委員會，則是將國家衛計委、國務院醫改辦、全國老齡辦等機構的職責進行整合，被視為對2016年8月19日全國衛生與健康大會的中央精神的貫徹落實：推動實施健康中國戰略，樹立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心。
正如《關于國務院機構改革方案的說明》所言，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。為推動實施健康中國戰略，樹立大衛生、大健康理念，把以治病為中心轉變到以人民健康為中心，預防控制重大疾病，積極應對人口老齡化，加快老齡事業和產業發展，為人民群眾提供全方位全周期健康服務。因此，國家衛生健康委員會作為國務院組成部門，其主要職責是，擬訂國民健康政策，協調推進深化醫藥衛生體制改革，組織制定國家基本藥物制度，監督管理公共衛生、醫療服務、衛生應急，負責計劃生育管理和服務工作，擬訂應對人口老齡化、醫養結合政策措施等。
衛柏興就表示，這次名稱變化實質上是國家在醫療衛生體制改革中戰略層面升級的變化，從治病為中心轉為人民健康為中心，把人民的健康放在首位。愿景是好，但現階段還是先讓普通百姓敢看病，看得起病為中心最宜。
還有觀點認為，從當前形勢和實際情況來看，醫改仍然重任在肩，甚至是舉步維艱。表面上來看，深化醫改職責放在衛健委，似乎沒有國務院大招牌響亮，但事實上這幾年一直是衛計委體改司在承擔醫改辦職責，應該說從國家層面，取消不取消醫改辦，討論意義已經不大，從操作層面來看，醫改是加強還是減弱，變數在于醫保局的作用發揮。
謀局：
“統一開放”的市場體系
對于醫藥行業來說，此前的國家食品藥品監管總局是“人人敬畏”的一個機構，但此次改革不再設立，而是重新組建副部級的國家藥品監督管理局，由國家市場監督管理總局進行管理，而且只設到省一級，地市一級不單獨設立。那么，這會不會降低相關藥品監管政策的出臺與推行力度，使基層的藥品監管被弱化?
對此，陜西省山陽縣衛生和計劃生育局副局長徐毓才和衛柏興(北京)醫藥科技有限公司CEO降藥價網創始人衛柏興都表達了相同的觀點：藥品的特殊性決定了藥品監督管理的專業性，藥監部門的職能無可替代，所以，今后相關監管政策出臺和推行力度不會降低。同時，地市級不單獨設立，由市場監管部門統一承擔監管職責，三合一后既提升了辦事效率，同時也形成了集中監管，所以基層的藥品監管也不會被弱化。
事實上，此次國家層面組建國家市場監管總局，是為了“堅持一類事項原則上由一個部門統籌、一件事情原則上由一個部門負責，加強相關機構配合聯動，避免政出多門、責任不明、推諉扯皮”。在之前國家工商總局、國家質檢總局、國家食藥監總局“三合一”的基礎上，進一步整合國家發改委的價格監督檢查與反壟斷執法，商務部的經營者反壟斷執法，以及原國務院反壟斷委員會辦公室的職責，以改革市場監管體系，實行統一的市場監管，是建立統一開放、競爭有序的現代市場體系之關鍵環節。考慮到藥品的特殊性，單獨設立國家藥監局。從中可以窺探，近年來食藥監總局推行的一系列涉及藥品注冊、審評審批等方面的改革措施，會繼續的、一如既往地強勢推進，并且，市場監管和反壟斷方面的力度，無疑會加大。另外，從國家市場監督管理總局和國家藥監局的人事安排上，也可以看出國家保持藥品監管政策延續性的意圖。作為中國藥品審評審批改革的堅實推動者和藥品生態鐵腕的變革者，此次畢井泉出任國家市場監管總局的黨組書記，將在宏觀指導和組織保障方面發揮更大的作用;具備多年地方藥品監管經驗的焦紅出任國家藥監局局長，下一步中國藥品監管方向已可窺見一斑。
控局：
“三保合一”顛覆藥招模式
新組建的國家醫療保障局，被很多人士認為是此次政府機構改革的亮點之一。按照政府機構改革方案，國家醫療保障局的職責是擬訂醫療保險、生育保險、醫療救助等醫療保障制度的政策、規劃、標準并組織實施，監督管理相關醫療保障基金，完善國家異地就醫管理和費用結算平臺，組織制定和調整藥品、醫療服務價格和收費標準，制定藥品和醫用耗材的招標采購政策并監督實施，監督管理納入醫保范圍內的醫療機構相關服務行為和醫療費用等。
該改革方案一出來，就在行業引起熱議，被認為城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合“三保合一”終于有了實質性進展。今后，作為藥品采購最大的支付方，國家醫保局有望成為新醫改引擎，徹底顛覆當前的藥品招標采購模式。
徐毓才就此分析道，按照組織架構設計和職權職責，國家醫保局應該成為我國新醫改的主要推動者，但能否如愿，還要走著看。這個擁有相當權力的新機構，需要一個既專業又有決策力、執行力的局長。這位局長，要有改革精神、改革魄力，以及膽略與智慧。除此而外，還要得到地方各級政府的高度重視。從9年醫改的結果看，地方政府對醫改結果影響太大。從國家藥品采購政策的走向看，原來由衛計委主導的藥品集中招標采購問題太多，實際上已經被很多地方所拋棄。起碼“招標”不應該再繼續，集中采購倒是可能會堅持。但隨著醫保支付制度改革的深化，特別是“按病種付費”為主的支付方式的推行，藥品采購和藥品價格應該由市場決定，這一點，國家醫藥價格改革政策已經明確了，因此，藥品招標應該廢除。
收局：
“三明醫改”走上前臺
在很多人的心目中，此次國家層面組建醫療保障局，有似曾相識之感。因為在此之前，醫改急先鋒福建省三明市，就率先在全國設立了醫療保障管理局(基金管理中心)。那么，此次國務院機構改革組建國家醫療保障局，是否預示著三明醫改模式將在全國得以推行?
徐毓才和衛柏興兩位專家都認為很有可能。因為三明市醫療保障管理局成立的背景，就是城鎮職工醫保基金面臨入不敷出的崩盤風險，基金欠付全市22家公立醫院醫藥費達1748.64萬元。因此，三明市委、市政府領導同志意識到，建立集醫療服務、醫療保障、醫藥供給于一身的體制勢在必行，部門分治格局已難擔當引領深化醫改的重任。隨后，三明市成立了市醫療保障基金管理中心，將“三醫”職責整合到市醫改領導小組，黨委充分授權，由一位市領導主管，啟動了“三保合一”的有力舉措，使醫保在“三醫聯動”中發揮了關鍵的杠桿作用。最終實現了醫保基金扭虧為盈，藥品招采趨于合理，過度醫療受到遏制。三明模式收效明顯，其推向全國的呼聲一直不絕于耳。此次國家醫療保障局的成立，可謂順應了民意。
但兩位專家也分析認為，國家醫療保障局與三明市設立的醫療保障管理局還是有一些區別。國家醫療保障局直屬于國務院，與財政部、衛健委、國家市場監管總局是平級關系，而三明和福建的醫療保障管理局歸財政部門管理。
徐毓才最后強調：國家醫療保障局這個強力部門的出現，標志著國家在醫改方面已經找到了問題的關鍵點，下定決心要取得突破，從而取信于民。